Hämorrhoiden

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Hämorrhoiden bzw. Hämorriden (griechisch αἷμα haíma ‚Blut' und ῥεῖν réin ‚fließen') sind arteriovenöse Gefäßpolster, die ringförmig unter der Enddarmschleimhaut angelegt sind und dem Feinverschluss des Afters dienen. Wenn von Hämorrhoiden gesprochen wird, sind damit aber meist vergrößerte oder tiefer getretene Hämorrhoiden im Sinne eines Hämorrhoidalleidens gemeint, die Beschwerden verursachen.

Anatomie
Das Rektum und die Austrittsöffnung (Anus) bilden den letzten Teil des Verdauungstraktes. Der Anus besteht aus verschiedenen Muskeln, die als Schließmuskel (Sphinkter) fungieren. Darüber hinaus existiert ein sogenannter arterio-venöser Schwellkörper (Corpus cavernosum recti), der zusammen mit dem äußeren und inneren Sphinkter den Verschluss des Afters sichert. Diese Sphinkter öffnen sich reflektorisch (Musculus sphincter ani internus) bzw. willkürlich (Musculus sphincter ani externus) bei der Stuhlentleerung. Das Corpus cavernosum recti (auch Plexus hämorrhoidalis internus genannt) besteht aus einem Geflecht von Sinusoiden (Blutgefäße, die im Gegensatz zu Venen keine muskulären Wandanteile besitzen), welche mit arteriellem Blut der Arteria rectalis superior gespeist werden. Der venöse Abfluss erfolgt über durch den inneren Schließmuskel laufende Venen, weshalb es bei Betätigung der Bauchpresse zu einer verstärkten Füllung des Corpus cavernosum recti kommt. Entsprechend dem Verlauf der versorgenden Endarterien entstehen Hämorrhoidalknoten bei den Positionen 3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage (Rückenlage mit angewinkelten Beinen). Neuere anatomische Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass zusätzliche Endäste an anderer Position existieren, die Ursache von Rezidiven nach Hämorrhoidenbehandlung sein können. Hier sei auf den Lageunterschied zur Analfissur bei 6 und 12 Uhr hingewiesen.

Symptome und Ursachen
Jeder gesunde Mensch hat drei Gefäßpolster (Plexus hämorrhoidalis internus). Diese können bei Vergrößerung oder Tiefertreten (Prolaps) zu einem „Hämorrhoidal-Leiden" führen. Typische Symptome sind Blutungen (Hämatochezie: Auftreten frischen Blutes im Stuhl), Druckgefühl, Juckreiz (Pruritus), Hautausschlag (Ekzem oder Dermatitis) und im fortgeschrittenen Stadium Störungen der Stuhl-Kontinenz (Fähigkeit, Stuhl und Darmwinde sicher zu halten). Die Ursachen des Hämorrhoidal-Leidens sind nicht sicher geklärt, eine Rolle spielen wohl ballaststoffarme Kost, der aufrechte Gang, langes Sitzen, genetische Veranlagung (Bindegewebsschwäche) sowie ungünstige Gewohnheiten beim Stuhlgang (starkes Pressen).

Eine ähnliche Erkrankung mit der Bezeichnung Perianalthrombose (d.h. unechte Hämorrhoiden) (teilweise irrtümlich als „äußere Hämorrhoiden" bezeichnet) entsteht durch Ausbildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in den Venen der Analhaut und wird auch Analthrombose genannt. Hier zeigt sich ein blauschwarzer, sehr druckschmerzhafter, prallelastischer Knoten neben dem After. Die Erkrankung ist in der Regel harmlos und heilt unter begleitender Therapie mit Sitzbädern und örtlichen Schmerzmitteln von selbst. Nur wenn der Patient den Schmerz nicht aushalten kann oder Zweifel an der Diagnose bestehen, ist eine operative Entfernung nötig. Diese kann in örtlicher Betäubung ambulant erfolgen.

Einteilung
Die krankhafte Vergrößerung der Hämorrhoiden wird in vier Stadien eingeteilt. Zwischenstufen zwischen den einzelnen Stadien sind möglich. Kritiker dieser Einteilung weisen darauf hin, dass die Unterscheidung zwischen dem 2. und 3. Grad nur auf der Angabe des Patienten beruhe, die Hämorrhoiden zurückschieben zu müssen, und keine therapeutische Konsequenz habe.

Stadien und Einteilung
Hämorrhoiden 1. Grades:
Die Hämorrhoiden sind nicht von außen sichtbar, sie können nur proktoskopisch dargestellt werden.Die Knoten wölben sich nur leicht innerhalb des Darmrohres vor. Voll reversibel, es treten normalerweise keine Schmerzen auf.
Hämorrhoiden 2. Grades:
Die Knoten fallen beim Pressen in den Analkanal vor, ziehen sich aber nach kurzer Zeit von selbst wieder zurück. Die Hämorrhoiden sind allein nicht mehr rückbildungsfähig.
Hämorrhoiden 3. Grades:
Ein oder mehrere Knoten können bei Anstrengungen spontan vorfallen. Nach dem Stuhlgang ziehen sie sich nicht mehr von selbst zurück. Die Reposition (Hineinschieben) ist aber noch möglich. Es kann zur Einklemmung und Blutung kommen.
Hämorrhoiden 4. Grades:
Entspricht einem Analprolaps (Tiefertreten). Die Reposition (Hineinschieben) ist nicht mehr möglich.

Hämorrhoiden können mit anderen Erkrankungen verwechselt werden. Deshalb ist vor einer Behandlung eine Untersuchung durch einen Proktologen sinnvoll. Dieser hat genügend Erfahrung, um sicher feststellen zu können, ob es sich um Hämorrhoiden oder um eine Perianalthrombose handelt (Blutgerinnsel am Afterrand), ob eine Fistel (entzündeter Verbindungsgang zwischen Darm und Haut) oder Fissur (Riss in der Schleimhaut) vorliegt.

Eine universelle Behandlungsmethode gibt es nicht. Der behandelnde Arzt muss sich je nach Stadium (1.–4. Grad), individueller Anatomie und Beschwerden des Patienten und nicht zuletzt aufgrund seiner persönlichen Berufserfahrung für eine Behandlungsmethode entscheiden. Normalerweise reichen bei Hämorrhoiden des 1. und 2. Grades kleinere ambulante Eingriffe aus. Bei Hämorrhoiden ab dem 3. und 4. Grad kann meist nur noch eine Operation Abhilfe schaffen.

Behandlung der Symptome
In frühen Stadien der Erkrankung kann eine deutliche Besserung bereits eintreten, wenn auf faserreiche Nahrung (Ballaststoffe), körpergerechtes Stuhlverhalten und die richtige Hygiene umgestellt wird. Das ist aber nur bei Hämorrhoiden 1. und allenfalls frühen 2. Grades ausreichend. Die Beschwerden können durch lauwarme Sitzbäder mehrmals am Tag und milde Stuhlaufweicher gelindert werden. Medikamentös können Hämorrhoidalleiden symptomatisch gelindert werden. Zum Einsatz kommen hier meistens Salben und Zäpfchen zur rektalen Anwendung.

Ambulante Behandlung
Bei Hämorrhoiden 1. und 2. Grades versucht man durch kleinere ambulante Eingriffe eine Operation zu vermeiden, oder zumindest einige Jahre aufzuschieben. Dazu greift man unter anderem zu folgenden Behandlungsmethoden:

  • Verödung (Sklerosierung nach Blond oder Blanchard): Kleinere Hämorrhoidalknoten werden mit einem rohrförmigen Gerät (Proktoskop) festgehalten und es wird eine spezielle Flüssigkeit (Phenolmandelöl oder Chininlösungen, Ethoxysklerol u. ä.) eingespritzt. Die dadurch verursachte Entzündungsreaktion soll über eine darauf folgende Vernarbung lokal den Blutfluss vermindern, die Hämorrhoiden schrumpfen lassen und die Hämorrhoidalknoten auf der Unterlage fixieren. Das relativ einfache und kostengünstige Verfahren wird in der Regel in mehreren Teilbehandlungen im Abstand von zirka vier bis sechs Wochen durchgeführt und verläuft normalerweise völlig schmerzlos. Es besteht eine geringe Gefahr der Bildung von Nekrosen, vor allem bei schlechter Injektionstechnik. Die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten ist groß (hohe Rezidivquote).
  • Infrarotbehandlung (Infrarotkoagulation): Mit Hilfe eines Infrarotlichtgerätes wird Gewebe an mehreren Stellen am Ursprung der Hämorrhoide stark erhitzt. Das Gewebe verschorft und bildet sich zurück. Die Behandlung verursacht für gewöhnlich keine Schmerzen. Es kann jedoch auch hier zur Nekrosenbildung kommen. Die Rezidivquote ist hoch.
  • Gummibandligatur (auch Gummiligatur nach Barron): Der Knoten wird durch ein darübergestülptes Gummiband abgeklemmt (Ligatur) und fällt in den folgenden Tagen ab. Dies ist die am häufigsten gewählte Behandlung von Hämorrhoiden 2. Grades. Die Rezidivquote ist noch relativ hoch. Risiken der meist harmlosen Behandlung bestehen bei der Einnahme von „blutverdünnenden" Medikamenten (Nachblutung) und Latex-Allergie (selten auch schwerwiegende, allergische Reaktionen) sowie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Fistelbildung) und HIV-Infektion (Infektionen).

Operation
Es gibt mehrere recht unterschiedliche, als Hämorrhoidektomie bezeichnete Techniken, die nach ihren Erfindern unterschieden werden. Alle Verfahren werden bei Vollnarkose, Spinalanästhesie oder einem sogenannten Sattelblock durchgeführt und erfordern in der Regel einen mehrtägigen Krankenhausaufenthalt (stationär). Die Heilzeit von mehreren Wochen verläuft schmerzhaft. Von Bedeutung sind darunter vor allem die Verfahren mit offener Wundheilung.

  • Milligan-Morgan, gelegentlich auch Dreizipfelmethode genannt.
  • Parks
  • Ferguson

Moderne operative Verfahren

  • Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo: Ein weniger schmerzhaftes geschlossenes Verfahren, bei dem unter Anwendung eines speziellen Operationsgeräts (Stapler) die Analhaut geliftet wird. Für Hämorrhoiden des 3. Grades hat sich diese Technik bereits weit verbreitet.
  • Dopplergesteuerte Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) nach Morinaga: Ein 1995 erstmals vorgestelltes, minimal-invasives Verfahren für Hämorrhoiden 2. und frühen 3. Grades, bei dem kein Gewebe entfernt, sondern lediglich die Versorgungsarterien der Hämorrhoiden abgebunden werden. Die Gefäße werden dabei mit einer speziellen Ultraschallsonde (Doppler-Proktoskop) gezielt aufgesucht. Dadurch beginnen die Hämorrhoidalknoten allmählich zu schrumpfen (etwas höhere Rezidivquote).
  • In Weiterentwicklung der HAL Methode wird bislang vereinzelt die Transanale Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (THD) angewendet, bei der zusätzliche Nahtschlingen zur Reposition („liften") der vorgefallenen Analschleimhaut eingesetzt werden.
  • Minimal-invasive, subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie (MISSH) Dieses Verfahren wurde 1996 von dem Kaiserslauterer Chirurgen G. Burgard entwickelt und wird seitdem von ihm selbst, inzwischen aber auch von einigen weiteren Spezialisten im In- und Ausland angewendet. Die Technik eignet sich auch bei fixierten Prolapsformen 4. Grades und bietet die Möglichkeit, im Gegensatz zu zirkulären Verfahren (wie z.B. Longo) lediglich einzelne Knoten zu operieren. Dabei wird die entsprechende Versorgungsarterie abgeschnürt, der Knoten mobilisiert, überflüssiges Hämorrhoidalgeflecht mit einem Shaver entfernt und die Haut mittels analem Lifting in einem schmerzarmen Bereich gerafft.

Zur Beachtung
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